ביטוח לאומי לחולה: קח משככי כאבים לפני הוועדה

הכתבה ביטוח לאומי לחולה: קח משככי כאבים לפני הוועדה , כרמית ראובן , מאי 2012

עיאהב רביע סובל מכאבי גב קשים. כשפנה לביטוח הלאומי וערער על אחוזי הנכות שנקבעו לו הגיעה הדרישה: קח משככי כאבים לפני הדיון. התוצאה: הוועדה קבעה שמצבו לא השתנה. "משככי הכאבים גורמים לעיוות באבחנה", אומר רופא המתמחה בתחום

"נא לקחת משככי כאבים לפני הוועדה". את הדרישה הזו קיבל איהאב רביע כשזומן לוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי לקביעת אחוזי הנכות שלו. רביע, הסובל מכאבי גב קשים בעקבות תאונת עבודה, אכן נטל את הכדורים לפני ההגעה לוועדה. התוצאה: הרופאים קבעו כי אין החמרה במצבו - וסירבו להגדיל את אחוזי הנכות שלו.

אם לא תיקח משככי כאבים - לא תיבדק

באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ישנו סרטון הדרכה: כיצד להתכונן לוועדות הרפואיות. הסרטון מסתיים במסר ברור: "למוסד לביטוח לאומי יש עניין בדבר אחד בלבד – שהמבוטח יקבל את מה שמגיע לו. לא יותר, ובטח שלא פחות".

אבל המקרה של רביע מצביע כי אולי זו לא תמיד המטרה שעומדת לנגד עיניהם ל הרופאים בוועדה הרפואית. "שילמתי לביטוח לאומי כל החיים שלי ועכשיו, כשאני צריך אותם, הם פשוט מתעללים בי", הוא אומר ל-ynet. "אני כבר מיואש וחושב לפנות לבני משפחה וחברים לבקש נדבות".

הזימון לוועדה "נא לקחת משככי כאבים"

הזימון לוועדה "נא לקחת משככי כאבים"

רביע נפגע בגבו בתאונת עבודה ונקבעו לו אחוזי נכות. לטענתו, כפי שקורה בחלק מפגיעות הגב, מצבו החמיר והתנועה שלו הוגבלה. רופא תעסוקתי שבדק אותו קבע כי חלה החמרה ניכרת במצבו.

רביע פנה לוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי על מנת שיקבעו לו אחוזי נכות חדשים. לדבריו ניסו לבדוק אותו אך הכאבים שחש היו חזקים מדי והוא לא הצליח לעשות את הפעולות שהרופא ביקש. למרות זאת קבעה הוועדה שאין כל החמרה במצבו - והוא נשלח לביתו מבלי שנעשה שינוי באחוזי הנכות שלו.

איהאב לא ויתר והחליט לערער על ההחלטה. אך הפעם הוא התבקש להגיע לאחר נטילת משככי כאבים. כדי שלא ישכח אף צויין הדבר בזימון שנשלח אליו. "נאמר לו בפירוש, ממש בנוכחותי, שאם הוא לא ייקח משככי כאבים - לא יבדקו אותו", מספרת עו"ד אושרה קידר ממשרד עו"ד דוד פייל, שליוותה את רביע בוועדה. "גם עם משככי הכאבים הוא עדיין התקשה, אבל בייסורים קשים הצליח לעשות את הפעולות - וכך גם הערעור נדחה".

"הרופאה לחצה עליי חזק והכאיבה לי", מתאר רביע את שקרה בוועדה. "אמרתי לה שכואב לי, שאני לא יכול, אז היא הזיזה אותי בכוח והכריחה אותי לעשות את הפעולות. היא שאלה אותי אם לקחתי משככי כאבים, כמו שאמרו לי. אמרתי שכן והיא שאלה איזה משככי כאבים לקחתי. הראיתי לה את המרשם של משככי הכאבים של רופא המשפחה. משככי הכאבים הם חלק מהשיגרה שלי, מהתרופות הקבועות, בלעדיהן אני לא יכול לזוז".

משככי כאבים גורמים לעיוות האבחנה

לדברי ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוחים רפואיים ומרצה למנהל מערכות בריאות באוניבסיטת תל אביב, לעובדה שרביע לקח משככי כאבים במהלך הבדיקה בוועדה הרפואית יש השפעה מכרעת על החלטת הוועדה. "מידת הכאב היא אחד הפרמטרים שרופא לוקח בחשבון כשהוא בודק חולה", הוא מסביר. "אם אנחנו אומרים למטופל לקחת משככי כאבים לפני שהוא מגיע לרופא בוועדה, אנחנו גורמים לעיוות האבחנה ומקשים על הרופא לקבל מידע אובייקטיבי על מצבו. אם זה לא היה עצוב זה היה מצחיק".

בימים אלה אוסף עו"ד דוד פייל תיעוד של מקרים נוספים, בהם פנו מוסדות הביטוח הלאומי אל הנבדקים וביקשו מהם להופיע לדיון תחת משככי כאבים. לדבריו "אם יתברר כי לא מדובר באירוע חד פעמי אלא בתופעה, ניתן יהיה לגבש תביעה מרוכזת נגד המוסד לביטוח לאומי, על הנהגה, לכאורה, של מדיניות מכשילה שמטרתה, כביכול, לשפר זמנית את תפקודם של הנבדקים, במטרה לפגוע בתגמולים המגיעים להם ולחסוך כספים, תוך חתירה תחת המטרות היסודיות שלשמן הוקם המוסד לביטוח לאומי מלכתחילה".

מהביטוח הלאומי נמסר בתגובה: "אכן, הרופאים בוועדה הרפואית בה נבדק המבוטח ביקשו ממנו להגיע לוועדה נוספת. הבקשה להגיע לוועדה לא בזמן של כאבים או לחלופין לאחר נטילת משכך כאבים נעשתה על מנת שהבדיקה תהיה אפקטיבית וכדי שיוכלו לקבוע את אחוזי הנכות המגיעים לאיש. יחד עם זאת, ייתכן ולא היה צורך לכתוב זאת במכתב ההזמנה באופן שזה נכתב". 

ליקויים בטיפול בבקשה להעלאת דרגת נכות - מדוח שנתי 32 נציבות תלונות הציבור

התלונה

המתלונן הגיש באוקטובר 2004 לנציבות תלונות הציבור (להלן - הנציבות) תלונה על המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד). ואלה פרטי התלונה:
1. (א) המתלונן נפגע בתאונת עבודה ב-14.7.92. ב-23.9.99 פסקה לו ועדה רפואית של המוסד 37% נכות רפואית (להלן - דרגת הנכות הרפואית). ועדת רשות של המוסד (להלן - ועדת הרשות) קבעה שהנכות פוגעת בהכנסותיו של המתלונן ולפיכך יש להעלות את דרגת נכותו במחצית לפי תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (להלן - תקנה 15), ולהעמידה על 56% (37% נכות רפואית + 19% לפי תקנה 15) .
(ב) בפברואר 2002 הגיש המתלונן לסניף המוסד בבאר שבע (להלן - סניף באר שבע) בקשה לבדיקה מחודשת של דרגת נכותו עקב החמרה שחלה לטענתו במצבו הרפואי. הוועדה הרפואית בסניף באר שבע דנה בבקשה ודחתה אותה.
(ג) המתלונן הגיש ערר על ההחלטה לוועדה רפואית לעררים. באוגוסט 2002 החליטה הוועדה הרפואית לעררים שחלה החמרה במצבו הרפואי ולפיכך הוא זכאי ל-44% נכות רפואית. עוד החליטה הוועדה להעביר את עניינו של המתלונן לוועדת רשות כדי שזו תדון בזכאותו להעלאת דרגת הנכות על פי תקנה 15.
2. לטענת המתלונן, על אף פניותיו ופניותיה של עורכת דינו לסניף באר שבע, למחלקה לפניות הציבור של המוסד ואף למנכ"ל המוסד, ההחלטה הסופית בעניינו התקבלה רק ב-7.6.04, כמעט שנתיים מאז החליטה הוועדה הרפואית לעררים להעביר את עניינו לוועדת הרשות.

המתלונן ציין בתלונתו כי עקב העיכוב בטיפול בעניינו נגרמה לו עגמת נפש רבה והוא נאלץ לדחות כמה פעמים את הדיון בערעור שהגיש לבית המשפט בנוגע לשיעור הפיצויים המגיעים לו בשל תאונת העבודה.

בירור התלונה
טיפול הוועדות הרפואיות בעניינו של המתלונן
הבירור בסניף באר שבע ובמחלקה לפניות הציבור של המוסד בירושלים העלה כדלקמן:
1. לאחר שהמתלונן לא קיבל כל הודעה על ההחלטה בעניין הערר שהגיש על החלטת הוועדה הרפואית שבסניף באר שבע, הוא הגיש בתחילת פברואר 2003 תלונה למחלקה לפניות הציבור של המוסד. ב-9.2.03 פנתה המחלקה לסניף באר שבע לקבלת תגובה, אולם פנייתה לא נענתה. רק ב-7.4.03, לאחר שהמחלקה שבה ופנתה לסניף וביקשה מענה דחוף לפנייתה, התקבלה תגובת סגן מנהל תחום הגמלאות בסניף מתאריך 19.3.03. בתגובה נאמר כי עקב עומס רב בוועדות הדנות בנכות מעבודה בסניף דנה ועדת הרשות בעניינו של המתלונן רק ב-5.2.03, והחליטה שמאחר שנכותו של המתלונן אינה פוגעת בהכנסותיו אין מקום להפעיל את תקנה 15 ולהוסיף על דרגת הנכות הרפואית שקבעה הוועדה הרפואית לעררים. הוא הוסיף שהתיק "יועבר לאישור הדיון בוועדה הרפואית בסניף ירושלים [הוועדה הרפואית לעררים] בימים הקרובים".
ב-8.4.03 הודיעה המחלקה לפניות הציבור למתלונן את האמור לעיל והתנצלה לפניו על התמשכות הטיפול בעניינו.
2. ב-25.11.03 פנתה עורכת דינו של המתלונן למנכ"ל המוסד והלינה על שטרם התקבלה החלטת הוועדה הרפואית לעררים. הפנייה הועברה למחלקה לפניות הציבור, לטיפולה, וזו פנתה לסניף באר שבע ב-1.12.03 לקבלת תגובה. בתגובת ממלא מקום מנהל הסניף שהתקבלה ב-5.2.04 נאמר שלא נמצא כל הסבר הגיוני לעיכוב בהעברת התיק לסיכום דיון בוועדה הרפואית לעררים בירושלים, ולדבריו "הובהר לנוגעים בדבר שאופי הטיפול אינו מתקבל על הדעת בתקווה שלא יישנה". ממלא מקום המנהל צירף לתגובתו את תגובת סגן מנהל תחום הגמלאות בסניף, שהתנצל על שהתיק לא הועבר לוועדה הרפואית לעררים לאחר שהתקבלה החלטת ועדת הרשות. לדבריו "התיק יועבר מחר, ה-4.2.04 תוך בקשה מיוחדת לסיכום דיון דחוף על מנת שהכרעת הוועדה לעררים תועבר לתובע ללא עיכוב נוסף".

ב-10.2.04 שלחה המחלקה לפניות הציבור מכתב לעורכת דינו של המתלונן ובו מסרה את תגובותיהם של ממלא מקום מנהל הסניף ושל סגן מנהל תחום הגמלאות בסניף.
למרות הבטחת סגן מנהל תחום הגמלאות התברר שהתיק הועבר לוועדה הרפואית לעררים רק במאי 2004, והוועדה סיכמה את הדיון בתיק ב-7.6.04, 16 חודשים לאחר שהתקבלה החלטת ועדת הרשות.
3. הוועדה הרפואית לעררים קיבלה את המלצת ועדת הרשות שלפיה אין להוסיף על דרגת הנכות הרפואית של המתלונן, ובשל כך בוטלו אחוזי הנכות שנוספו לו בעבר לפי תקנה 15 ונקבעו לו רק 44% נכות למפרע (במקום 56% שהיו לו בעבר) מ-10.2.02 (המועד שבו הגיש את הבקשה להעלאת דרגת הנכות). בשל הורדת דרגת הנכות הוקטנה קצבת המתלונן, ונוצר חוב שלו למוסד בסך 10,891 ש"ח בשל הקצבה ששולמה לו ביתר מפברואר 2002 עד יוני 2004. המוסד ניכה מקצבאות ששולמו למתלונן 5,235 ש"ח על חשבון החוב.

הטיפול בערעור שהגיש המתלונן לבית הדין האזורי לעבודה
1. המתלונן הגיש לבית הדין האזורי לעבודה בבאר שבע (להלן - בית הדין האזורי לעבודה) ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים להוריד את דרגת הנכות שלו. הבירור העלה שגם המוסד הגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים בטענה שלפי פסיקת בתי הדין לעבודה אין להוריד את דרגת הנכות בהליך להעלאת דרגת נכות שיזם תובע.
2. בדיון בערעורו של המתלונן שהתקיים בבית הדין האזורי לעבודה הציגה מתמחה מן הלשכה המשפטית של המוסד טיעונים נגד הערעור שהגיש המתלונן ולא התייחסה כלל לערעור המוסד, אף שכאמור המוסד תמך בעמדת המתלונן שלפיה אין להוריד את אחוז הנכות שלו.
3. ב-25.1.05 החליט בית הדין האזורי לעבודה לדחות הן את הערעור שהגיש המתלונן והן את הערעור שהגיש המוסד. אשר לערעור שהגיש המוסד, בית הדין האזורי לעבודה ציין כדלקמן:
"נימוקי ערעור לא הוגשו, ומדברי ב"כ המוסד עולה כי אין טענות כנגד החלטת הוועדה. בתום דבריה ביקשה ב"כ המוסד לדחות את ערעור המבוטח, ולא התייחסה כלל לערעור המוסד. מכאן שהמוסד זנח את הערעור, ואני מורה אודות מחיקת הערעור בתיק זה."

המתלונן הגיש לבית הדין הארצי לעבודה בקשת רשות ערעור על החלטת בית הדין האזורי לעבודה.

תוצאות הבירור
1. (א) משהעלה הבירור שבשל טעות בלתי מוסברת טען המוסד כנגד עמדתו שלו בבית הדין האזורי לעבודה, פנתה הנציבות למחלקה המשפטית של המוסד בבקשת הבהרות. סגנית היועצת המשפטית של המוסד אישרה שאכן חלה טעות בטיפול בתיקו של המתלונן במוסד ובייצוג המוסד בבית הדין האזורי לעבודה, והורתה למחלקת נפגעי עבודה להחזיר למתלונן למפרע את דרגת נכותו מעבודה
(56%) מיום ביטולה, 10.2.02, ולבקש מן המתלונן לבטל את ערעורו בבית הדין הארצי לעבודה.
(ב) מחלקת נפגעי עבודה פעלה לפי הנחיית סגנית היועצת המשפטית של המוסד ואף ביטלה את חובו של המתלונן, וביולי 2005 שילמה לו 6,691 ש"ח, סכום הכולל את הכספים שנוכו ממנו בשל החוב שבוטל בתוספת פיצויי הלנה.
2. הנציבות הסבה את תשומת לבה של המחלקה המשפטית של המוסד לכך שאף כי מחלקת נפגעי עבודה בסניף החזירה למתלונן את דרגת הנכות שנקבעה לו בעבר, היא התעלמה מהחלטת הוועדה לעררים מאוגוסט 2002 להעלות את דרגת הנכות הרפואית של המתלונן מ-37% נכות ל-44% נכות. לנוכח פניית הנציבות הורתה המחלקה המשפטית להעלות את דרגת הנכות של המתלונן ל-66% נכות (44% נכות רפואית + 22% נכות לפי תקנה 15). בשל כך שולמו למתלונן הפרשים נוספים בסך 7,920 ש"ח בתוספת פיצוי הלנת גמלה.
3. הנציבות העירה להנהלת המוסד על הליקויים שלהלן בטיפול במתלונן:
(א) אף שוועדת הרשות החליטה בעניינו עוד בפברואר 2003, הוחזר התיק לוועדה הרפואית לעררים בסניף ירושלים רק במאי 2004, אף כי בפרק הזמן הזה הבטיח סניף באר שבע למחלקה לפניות הציבור פעמיים, באפריל 2003 ובפברואר 2004, שיעביר מיד את התיק לוועדה הרפואית לעררים. מן הראוי היה שהמחלקה לפניות הציבור תעקוב אחר יישום ההבטחות שהיא מקבלת מהסניפים ומהגורמים שבמוסד.
(ב) באת כוח המוסד העלתה בבית הדין האזורי לעבודה טיעונים מנוגדים לעמדת המוסד ובכך גרמה לדחיית הערעורים שהגישו המוסד והמתלונן.

4. מנהלת מחלקת נפגעי עבודה בסניף באר שבע הודיעה לנציבות כי העובד שהיה ממונה על העברת תיקו של המתלונן לוועדה הרפואית לעררים ננזף בחומרה על טיפולו בתיק, וכי כיום היא בעצמה מטפלת בתיקיהם של נפגעי העבודה והם מועברים לוועדות הרפואיות לסיכום בתוך שבוע עד שבוע וחצי ממועד קבלת ההחלטה בידי ועדת הרשות.

ליקויים בבדיקת זכאות לתשלום קצבת נכות - מדוח 32 נציבות תלונות הציבור

התלונה
המתלונן הגיש ביוני 2004 לנציבות תלונות הציבור (להלן - הנציבות) תלונה על המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד). ואלה פרטי התלונה:
המתלונן מוכר כנכה על ידי המוסד משנת 1996. בהתבסס על הכנסות המתלונן קבע סניף המוסד בנתניה (להלן - הסניף) שכושר ההשתכרות של המתלונן פחת עקב הנכות הרפואית, קבע לו דרגת אי-כושר בשיעור של 60% ושילם לו קצבת נכות כללית (להלן - הקצבה) בהתאם לכך.
בבדיקה תקופתית שעשה הסניף באוקטובר 2001 התבקש המתלונן להצהיר על הכנסות משפחתו ולהמציא למוסד תלושי שכר.
בינואר 2002 הודיע הסניף למתלונן שמאוגוסט 1998 הוא לא היה זכאי לקצבה בשל שיעור הכנסותיו.
לטענת המתלונן, המוסד לא הודיע לו שנוצר לו חוב עקב שלילת הזכאות לקצבה למפרע, והדבר נודע לו באקראי: קצבת הילדים שקיבל מהמוסד קטנה בשיעור ניכר, והוא פנה לסניף לברר את פשר הקטנת קצבת הילדים, ורק אז הודיע לו הסניף שהוא חייב למוסד כ-54,000 ש"ח ושהוא נדרש להחזיר את החוב בתשלומים חודשיים של 2,500 ש"ח במשך כשנתיים.
המתלונן פנה לסניף וביקש לבטל את החוב, אך בקשתו נדחתה. בתלונתו לנציבות הלין המתלונן על שהוא נדרש להשיב סכומי כסף ששולמו לו בשל טעות של המוסד, וטען כי בשל מצבו הכלכלי נבצר ממנו לפרוע את החוב.

בירור התלונה

1. (א) לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - החוק), זכאותו של מבוטח לקצבת נכות מותנית בכך שדרגת נכותו הרפואית גבוהה משיעור שנקבע בחוק, ובכך שכושרו להשתכר מעבודה או ממשלח יד, וכן שהשתכרותו בפועל, צומצמו עקב נכותו, בין בבת אחת ובין בהדרגה, ב-50% או יותר, לפי כללים ומבחנים שנקבעו באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת.

(ב) נכה שנמצא זכאי לקצבה מקבל מהמוסד הנחיה מפורשת לדווח לו על כל שינוי בשכרו או במצבו התעסוקתי, מאחר שכל שינוי כזה עשוי להשפיע על זכאותו לקצבה. אם לא דיווח מקבל הקצבה למוסד על הגדלת היקף עבודתו או על העלאה בשכרו, ועקב כך הוסיף לקבל קצבה שלפי הכנסתו לא היה זכאי לקבל, כי אז לפי סעיף 315(1) לחוק המוסד רשאי לנכות את סכומי היתר מכל תשלום שיהיה עליו לשלם למקבל הקצבה "בהתחשב במצבו של מקבל התשלום ובנסיבות הענין".

(ג) לפי כללי המוסד בעניין ביטול חובות שנוצרו עקב תשלום יתר, אם מקור החוב למוסד הוא תשלום קצבה בעת שהכנסת מקבל הקצבה הייתה גבוהה מההכנסה המרבית המזכה בקצבה רק בשל עדכון שגרתי של שכרו, יבוטל החוב. לעומת זאת, אם הכנסתו של מקבל הקצבה הייתה גבוהה מההכנסה המותרת בשל הגדלת היקף המשרה או בשל העלאת שכר, והוא לא דיווח על כך למוסד כנדרש, יגבה המוסד את החוב.

2. (א) לפניית הנציבות השיב סניף המוסד כי מאחר שבדיקת הכנסותיו של המתלונן באוקטובר 2001 העלתה שמאוגוסט 1998 השתכרותו מעבודה לא צומצמה ביותר מ-50%, כנדרש על פי החוק, הוא אינו זכאי עוד לקצבה, ולכן הפסיק המוסד לשלם לו את קצבת הנכות ודרש ממנו להשיב את סכומי הקצבה ששולמו לו מאוגוסט 1998 ואילך.
(ב) הנציבות בדקה את הערכים הריאליים של שכרו של המתלונן משנת 1997 ואילך ומצאה שהגידול בשכרו חל רק בשל עדכונים שגרתיים של השכר. לפיכך שבה הנציבות ופנתה לסניף וביקשה לדעת אם לפי כללי המוסד אין הצדקה לבטל את החוב. הנציבות ציינה בפנייתה כי לפי המידע שקיבלה, משנת 1997 ועד לשנת 2001 לא בדק הסניף את הכנסותיו של המתלונן, ואילו עשה כן היה מגלה במועד מוקדם יותר שהכנסותיו גבוהות מההכנסה המותרת.
(ג) הסניף עמד על דעתו שעל המתלונן להחזיר את חובו.
3. (א) לנוכח עמדת הסניף, שלא התיישבה עם הכללים שקבע המוסד, פנתה הנציבות לרכזת תחום נכות כללית במשרד הראשי של המוסד (להלן - הרכזת) וביקשה לדעת אם בנסיבות המקרה אין הצדקה לביטול החוב.
(ב) לאחר בדיקה נוספת החליט המוסד לבטל את חובו של המתלונן. כיום המתלונן אינו זכאי לקצבת נכות משום שהכנסותיו גבוהות מההכנסה המרבית המזכה בקצבה.

תוצאות הבירור
1. נציב תלונות הציבור קבע שהתלונה מוצדקת.
המוסד קבע שלמתלונן חוב עקב תשלום קצבת נכות כללית שלא היה זכאי לקבל, בשל הכנסותיו, בלא שבדק אם הגידול בהכנסותיו חל בשל עדכון שגרתי של שכרו, שכן בדיקה כזו הייתה מעלה כי יש הצדקה לביטול החוב.
2. אמנם המוסד ביטל את חובו של המתלונן, אך הנציבות העירה למוסד שאין זו התלונה היחידה שעלה ממנה שהמוסד אינו מבטל חוב שנוצר עקב גמלת יתר בנסיבות שבהן על פי כללי המוסד יש לבטל את החוב. הנציבות הסבה את תשומת לבו של המוסד לדמיון שבין תלונה זו לתלונה שפורסמה בדוח השנתי הקודם של נציב תלונות הציבור , וביקשה שהמוסד יודיע לה על הצעדים שנקט למניעת הישנות הליקויים.
3. בעקבות הערת הנציבות שלח מנהל אגף חקיקה ונהלים במוסד הודעה לכל עובדי המוסד שיש להם נגיעה בדבר, ובה רענון הנוהל הנוגע לביטול חוב גמלה שנוצר בשל עדכון הכנסות שגרתי של מקבל הגמלה.

ליקויים בטיפולן של ועדות רפואיות - מדו"ח שנתי 33 נציבות תלונות הציבור

התלונה

המתלוננת הגישה בפברואר 2005 לנציבות תלונות הציבור (להלן - הנציבות) תלונה על המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד). ואלה פרטי התלונה:
1. המתלוננת הגישה למוסד תביעה לתשלום קצבת נכות כללית, אך המוסד קבע כי היא לא איבדה מכושרה להשתכר ולכן אינה זכאית לקצבה. ביום 28.8.03 הגישה המתלוננת ערר על ההחלטות שהתקבלו בעניינה, הן בעניין קביעת שיעור הנכות והן בעניין אבדן הכושר להשתכר.
2. לטענת המתלוננת, על אף פניותיה החוזרות ונשנות למוסד ואף שהופיעה פעמים רבות לפני הוועדה הרפואית לעררים, מאז הגשת הערר באוגוסט 2003 ועד פנייתה לנציבות בפברואר 2005 לא הסתיים הטיפול בערר. לדבריה, עקב העיכוב בטיפול בעניינה נגרמה לה עגמת נפש רבה ומצבה הכלכלי הידרדר.

בירור התלונה

1. (א) לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, קביעת הזכאות לקצבת נכות נעשית בשני שלבים; תחילה נבדק שיעור הנכות הרפואית של תובע הקצבה, ורק אם שיעור נכותו גבוה מהסף שנקבע נבחנת דרגת אי-כושרו להשתכר ונקבע אם יש לשלם לו קצבה בשל כך.
(ב) עם התחלת בירור התלונה בסניף המוסד בירושלים (להלן - הסניף) נמסר לנציבות כי ביום 23.1.05 הוועדה הרפואית לעררים (הקובעת את שיעור הנכות הרפואית) קבעה כי למתלוננת נכות רפואית בשיעור של 40%. ועדה לעררים - נכות (הקובעת את דרגת אי-הכושר להשתכר) קבעה ביום 2.3.05 שדרגת אי-כושרה להשתכר היא 60% מיום 1.1.05. לפיכך החל המוסד לשלם לה קצבת נכות ביום 1.4.05, ונשלחה לה הודעה על החלטת הוועדה לעררים ועל האפשרות לערער עליה.
2. מאחר שהנציבות סברה כי אין בהחלטה המאוחרת כדי לתקן את הפגם שבעיכוב הממושך בטיפול בערר, היא שבה וביקשה את הסברי המוסד לעיכוב. מנהלת מחלקת נכות כללית בסניף השיבה: "לצערי עקב טעות אנוש שאין באפשרותי להצדיקה, שובצה וזומנה המתלוננת לבדיקות בפני ועדות שהרכבן לא תאם את מעמדה".

להלן השתלשלות העניינים שתיארה מנהלת המחלקה:

(א) בעקבות ההחלטה לדחות את תביעתה של המתלוננת לתשלום קצבת נכות היא הוזמנה להופיע לפני ועדה רפואית לעררים ביום 2.11.03, ואחר כך זומנה לבדיקות רפואיות בימים 2.12.03 ו-3.12.03. המתלוננת זומנה להתייצב שוב לפני הוועדה ב-18.4.04 לדיון המסכם, אולם כשהתייצבה לפני הוועדה נאמר לה כי לא היה צורך בבואה.

(ב) הוועדה דנה בערר וסיכמה את הדיון ביום 18.4.04, ורק ביום 1.7.04, כשהגיע תיקה של המתלוננת למחלקת נכות כללית בסניף, התגלה שהרכב הוועדה היה פסול בשל טעות של המזכירות הרפואית של הוועדה - בין חברי הוועדה היה רק רופא אחד הכלול ברשימת הרופאים שקבע שר העבודה, במקום שניים או שלושה כנדרש בתקנות [*] . בעקבות זאת הוחלט בהתייעצות עם הלשכה המשפטית של המוסד על ביטול החלטת הוועדה, ולפיכך היה צורך לקבוע הרכב חדש לוועדה ולזמן את המתלוננת להופיע לפניו.

(ג) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני ועדה לעררים בהרכב מתוקן ביום 22.8.04. לפי הנחיות המוסד, כשמזמנים מבוטח לבדיקה נוספת בשל שינוי בהרכב ועדה יש להבהיר את סיבת הזימון בטופס ההזמנה. סיבת הזימון לא הובהרה בהזמנה שנשלחה למתלוננת, אך היא נמסרה לבעלה בשיחת טלפון.

(ד) בעקבות הופעת המתלוננת לפני הוועדה בהרכבה המתוקן היה בכוונת הוועדה להפחית את שיעור הנכות הרפואית שנקבע למתלוננת. לפי הנחיות המוסד, לפני קבלת החלטה על הפחתת שיעור הנכות הרפואית על הוועדה לזמן את המבוטח להופיע לפניה, ולפיכך זומנה המתלוננת להופיע שוב לפני הוועדה בהרכב המתוקן ביום 17.10.04 כדי שתוכל להציג את טיעוניה נגד ההפחתה. אחד מחברי ההרכב המתוקן של הוועדה שהה בחופשה במועד שנקבע לדיון ולמרות זאת נקבע בטעות שהוא ישתתף בדיון. בהיעדרו לא הייתה הוועדה רשאית לדון בעניין המתלוננת ולפיכך לא התקיים הדיון.

(ה) ביום 23.1.05 קיימה הוועדה, בהשתתפות המתלוננת, את הדיון המסכם בדבר דרגת נכותה.

(ו) עם סיום הדיון בנכות הרפואית הועבר תיקה של המתלוננת לוועדה לעררים - נכות, וכאמור לעיל קבעה הוועדה ביום 2.3.05 שדרגת אי-כושרה להשתכר היא 60% מיום 1.1.05.

תוצאות הבירור

1. נציב תלונות הציבור קבע שהתלונה מוצדקת.
(א) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני ועדה שלא הייתה מוסמכת לדון בעניינה בשל הרכבה, והוועדה דנה בעניינה בלא סמכות, וכך נגרם עיכוב כפול: גם בשל ההמתנה להחלטת הוועדה וגם בשל פרק הזמן שעבר עד הגילוי שההחלטה חסרת תוקף.
(ב) המתלוננת הוזמנה לדיון המסכם של הוועדה בלא צורך.
(ג) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני ועדה נוספת בגלל הטעות בהרכב, אך בהזמנה לא נמסרה לה סיבת הזימון הנוסף, בניגוד לקבוע בנוהלי המוסד.
(ד) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני הוועדה אף שאחד מחבריה נעדר בשל חופשה, ועקב כך נדחה הדיון והמתלוננת נאלצה לסור למוסד פעם נוספת.
2. הנציבות הסבה את תשומת לבו של המוסד לליקויים שהתגלו בפעולתו וביקשה שיודיע לה על הצעדים שנקט למניעת ליקויים דומים.
סמנכ"ל גמלאות במוסד הודיעה לנציבות כי מדובר בצירוף נדיר של תקלות רבות בעניין מבוטח אחד, וכי למרות זאת זומן דיון עם מנהל הסניף ומנהלת מחלקת הוועדות הרפואיות כדי לוודא שבעתיד לא יתרחשו תקלות דומות.

* תקנה 19(א) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), התשמ"ד-1984, קובעת כי ועדה רפואית לעררים תורכב משנים או משלושה רופאים, שרופא מוסמך בחר בהם מבין הרופאים אשר שמותיהם כלולים ברשימת חברי ועדות רפואיות לעררים שקבע שר העבודה והרווחה ושפורסמה ברשומות.