חיוב "נעדר" בדמי ביטוח - מתוך דוח נציבות תלונות הציבור מספר 40 - פורסם ביוני 2014

משטרת ישראל הכריזה על בנה של המתלוננת כנעדר משנת 2004. בשנת 2010 הודיעה המתלוננת למוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד), ששילם לבן קצבת נכות כללית מינואר 1981, כי הבן נעלם לאחר שהותיר אחריו שני מכתבי התאבדות וככל הנראה הוא אינו עוד בין החיים.

המתלוננת הלינה על כך שהמוסד חייב את הבן בדמי ביטוח לאומי ובדמי ביטוח בריאות בגין פרק הזמן שמתחילת היעדרותו (להלן - תקופת ההיעדרות) ועל כך שהמוסד הטיל עיקול על חשבון הבנק של הבן לצורך גביית החוב.

על פי הוראות חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, וחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, תושב ישראל שאינו עובד חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות עבור עצמו (להלן ביחד - דמי הביטוח). עם זאת, מי שזכאי לקצבת נכות ואינו בעל הכנסה זכאי לפטור מדמי ביטוח לאומי ועליו לשלם דמי ביטוח בריאות בשיעור מינימלי, המנוכים מקצבת הנכות המשולמת לו.

מאחר שבנה של המתלוננת קיבל מהמוסד קצבת נכות כללית ולא היה בעל הכנסה, הוא היה פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי והמוסד ניכה מקצבתו את דמי ביטוח הבריאות. לאחר שהמתלוננת הודיעה למוסד בשנת 2010 כי בנה נעדר וסביר שנפטר, הפסיק המוסד מיד את תשלום הקצבה לבן ומשך מחשבון הבנק שלו את כספי הקצבה שהופקדו בו בתקופת ההיעדרות. ואולם, באוקטובר 2012 חייב המוסד את המתלונן בגין אי-תשלום דמי הביטוח למפרע עבור כל תקופת ההיעדרות, ובדצמבר 2012 עיקל מחשבונו סך של 23,122 ש"ח לכיסוי החוב.

הבירור העלה כי בהיעדר משבצת מתאימה במערכת המחשב של המוסד להפסקת תשלום לאדם המוכרז "נעדר", נשללה זכאותו של הבן לקצבה בהתאם לקוד "הפסקת טיפול", המוזן למערכת במקרים של הפסקת תשלום קצבה עקב אי-שיתוף פעולה של הזכאי עם דרישות המוסד. בעקבות זאת חייבה המערכת הממוחשבת את הבן באופן אוטומטי בדמי הביטוח למפרע עבור תקופת ההיעדרות, כמו שמחויב תושב ישראל שאינו זכאי לקצבה ואינו עובד.

בהתערבות הנציבות, ולאחר שהעירה למוסד כי לא היה מקום לחייב את הבן בדמי הביטוח בתקופת ההיעדרות, הוחזר במרץ 2013 הסכום שעוקל לחשבון הבנק של הבן.

כמו כן העירה הנציבות למוסד שעליו להסדיר במערכת הממוחשבת שלו את הטיפול גם במקרים נדירים מסוג זה (אף שהם נדירים) תוך הפקת הלקחים הנחוצים מהאירוע המתואר לעיל.
(801473)

אי-תשלום קצבת נכות בשל יציאה לחו"ל מסיבות בריאותיות - תלונה נגד ביטוח לאומי

מתוך דוח נציבות תלונות הציבור מספר 40 - פורסם ביוני 2014

המוסד לביטוח לאומי משלם למתלונן, הסובל מהיצרות כלי הנשימה, קצבת נכות כללית (להלן - הקצבה). המתלונן הלין על שהמוסד שולל את זכאותו לקצבה בתקופות שבהן הוא שוהה בחו"ל, אף שלפי אישורים רפואיים שבידו שהייתו בארץ בחורף תסכן את חייו.
לפי סעיף 324(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, "הנמצא בחוץ לארץ למעלה משלושה חודשים, לא תשולם לו קצבה בעד הזמן שלמעלה משלושת החודשים הראשונים, אלא בהסכמת המוסד". הבירור העלה כי המתלונן שוהה בחו"ל בכל שנה יותר משלושה חודשים, ולכן המוסד שלל את זכאותו לקצבה בעד פרק הזמן החורג משלושה חודשים. לטענת המוסד, רופא מטעמו שבדק את המסמכים הרפואיים שהציג המתלונן לא מצא שיש הצדקה לשלם לו בעד שהותו בחו"ל בחורף קצבה לפרק זמן העולה על שלושה חודשים, וטען כי אין יסוד לחששו של המתלונן ששהייתו בארץ בחורף תסכן את חייו.
בעקבות פניית הנציבות הועבר עניינו של המתלונן לבחינה של רופא נוסף מטעם המוסד, מומחה בתחום המחלות הפנימיות, והוא קבע כי יש ממש בטענות המתלונן, וכי שהייתו בחו"ל בחודשי החורף עשויה להפחית את הסיכון לזיהום נשימתי. לנוכח חוות הדעת האמורה אישר המוסד למתלונן לשהות בחו"ל באקלים שאינו חורפי ולקבל קצבה בחודשים אוקטובר-מרץ.
(714024)

פוטר בשל מצבו הרפואי, ביטוח לאומי לא מכיר בו

הכתבה "פוטר בשל מצבו הרפואי, ביטוח לאומי לא מכיר בו" , mynet , מרינה גולן , אוגוסט 2013

אבי (51) מנתניה פוטר מעבודתו לאחר שמצבו הרפואי הידרדר, ורופאיו קבעו כי הוא לא מסוגל לעבוד עוד. אבל הביטוח הלאומי דוחה פעם אחר פעם את תביעותיו להבטחת הכנסה ולהכרתו כנפגע עבודה. בינתיים, הוא וששת ילדיו נאלצים לחיות ממשכורתה של אשתו, בסך 3,500 שקלים. "איך אפשר מצד אחד להחליט שאני לא כשיר ומצד שני להשאיר אותי בלי הכנסה?", הוא שואל

במשך כבר יותר משלוש שנים מחכה אבי בן 51 מנתניה, אב לשישה ילדים לקיצבה מביטוח הלאומי. אבי עבד במשך 23 שנים במפעל שמייצר מצברים, ולאחר שמצבו הרפואי הידרדר והרופא התעסוקתי קבע שעליו להפסיק לעבוד, הוא פוטר. מאז מנהל אבי מאבק עיקש מול הביטוח הלאומי, ובינתיים הוא ממשיך להפסיד.

לטענתו של אבי, מצבו הרפואי הידרדר עקב חשיפתו לחומרים הרעילים שבמפעל והוא פנה לביטוח הלאומי בבקשה שיכירו בו נפגע עבודה, אבל השבוע בקשתו נדחתה שוב, והמשפחה נמצאת על סף ייאוש. למעשה, מאז הפיטורים ועד היום, לא קיבל אבי שום סיוע מהמדינה. גם הבקשה שלו להבטחת הכנסה נדחתה, בטענה כי אשתו משתכרת בסך 3,500 בחודש.
"הגענו לפת לחם"

"מאז שדחו את הבקשה שלי להבטחת הכנסה, עברה שנה", מספר אבי השבוע בקול שבור. "היום אשתי מרוויחה 3,000 שקלים בחודש בעבודת ניקיון, וזאת ההכנסה היחידה שיש לנו. הגענו לפת לחם. אנחנו קונים רק את הדברים הנחוצים ביותר, כמו חלב, לחם וביצים. אין לנו כסף ללכת לסופרמרקט ואנחנו רושמים את כול המוצרים במכולת השכונתית.

"אני לא יודע כמה עוד נוכל לרשום. יש לנו חובות בכל החנויות בשכונה. לפני כמה ימים קיבלתי הודעת אזהרה לפני תחילת הליכי הוצאה לפועל. יש לי בחשבון בנק 50 אלף שקל חוב, ואין לי מאיפה להביא את הכסף. אנחנו חייבים כסף לכל העולם. לחברת החשמל, למי נתניה, לעירייה, לחברת הגז, לגן של הבן שלי ואני לא יודע מה לעשות. אני לא מסוגל לעבוד, כי אני מאוד חולה וגם עם המכתב של הרופא התעסוקתי, אף אחד לא ייקח אותי לעבודה. מה הם רוצים, שנמות מרעב? איך אפשר מצד אחד להחליט שאני לא כשיר לעבודה ומצד שני, להשאיר אותי בלי הכנסה?



החלטה מקוממת. אבי (צילום: אסף פרידמן)

"עבדתי במשך 23 שנים, כל יום מחמש בבוקר ועד חמש אחר הצהריים. פרנסתי את המשפחה שלי בכבוד והיום אני רק נטל. אני מרגיש שהגעתי לקצה היכולת שלי, אני לא יודע כיצד להמשיך לחיות, אני מרגיש שאני משתגע".

זמן קצר לאחר פיטוריו, הגיש אבי לביטוח לאומי תביעה לנכות כללית. אל התביעה הזאת הוא צירף מסמכים רפואיים ואישור מהרופא התעסוקתי, שקבע שאינו כשיר לעבודה כלל. אך התביעה הזאת נדחתה. לאחר מכן הוא פנה לעו"ד משה סימניאן, והגיש באמצעותו תביעה להכיר בפגיעות שנגרמו לו כתוצאה מעבודתו, כמחלת מקצוע.

"ברגע שראיתי את התיק הרפואי של אבי, ושמעתי את סיפורו, היה לי ברור כי קיים קשר סיבתי בין הפגיעות שלו לבין עבודה במפעל המצברים", אמר עו''ד סימניאן. "במסגרת התפקיד שלו, אבי נחשף לחומרים מסוכנים רעילים במשך שעות רבות כל יום לתקופה של שנים רבות. הוא סובל מבעיות נשימה קשות, כאבים בלתי פוסקים באיברים פנימיים ולחץ דם גבוה, מחלות מפרקים, מחלות עור, ירידה בשמיעה, בראייה ובעיות רפואיות נוספות.

"הגשתי את כל המסמכים הרפואיים שלו לפני יותר משנה ולא ברור מדוע לקח לביטוח לאומי זמן כה רב להשיב לתביעה. בכל אותה תקופה לאבי לא הייתה שום הכנסה.

"במהלך התקופה שהמתנו לתשובה, הגשתי לביטוח הלאומי תביעה להבטחת הכנסה, שנדחתה עקב הטענה כי אשתו של אבי מרוויחה 3,500 שקלים לחודש וזה אמור להספיק לכלכלה של משפחה בת שש נפשות. כעת, לאחר שהם דחו את התביעה שלו למחלת מקצוע הם שולחים אותו שוב להגיש תביעה לנכות כללית, וזה למרות שלפני כשנה וחצי הוא כבר הגיש את התביעה הזאת והיא נדחתה על סף. זאת החלטה מקוממת, שאין לה אחיזה במציאות".

"היה לנו הכול"

"המקרר שלנו ריק", מספר אבי. "אנחנו לא יכולים להרשות לעצמנו לרשום את הילדים לחוגים או לקייטנות. אני לא יכול לתת להם דמי כיס. פעם זה לא היה ככה.

עלינו ארצה בשנת 1984. כעבור שלוש שנים הגעתי למפעל מצברים דרך לשכת התעסוקה. זאת הייתה עבודה קשה, 12 שעות כל יום, אבל מעולם לא התלוננתי.

"הייתי מאושר שפרנסתי את המשפחה שלי בכבוד. אשתי הרוויחה אז 4,000 שקלים ויחד הגענו כמעט לעשרת אלפים שקלים בחודש. היו לנו אז רק שני ילדים וחיינו די טוב. גם כשהילדים האחרים נולדו, רמת החיים שלנו הייתה טובה, הרבה יותר טובה ממשפחות אחרות שעלו מאתיופיה. היום אני שבר כלי, שלא מכניס שקל אחד למשפחה. אין לי כסף בארנק, אני לא יוצא מהבית ואין לי עתיד".

לא זכאים

מהביטוח הלאומי נמסר: "אבי הגיש תביעה לדמי פגיעה ב-15/5/2012, בתביעה הוא טען כי לקה במחלות רבות כתוצאה מעבודתו במפעל לייצור מצברים. הוא עסק לדבריו במילוי מצברים ונחשף לחומרים חומצתיים ולקה במחלות הרבות אותן ציין בתביעה. הטיפול בתביעה התמשך כיון שמדובר בתביעה מורכבת בה, מצוינות מחלות רבות: פגיעות בעיניים, בעור באיברים פנימיים ועוד, שמחייבות בדיקות רפואיות ובירורים רבים ושונים. כמו כן נדרשו פרטים מהמעסיק על מפלסי רעש וניטור חלקיקים.

"לאחר קבלת כל החומר הנדרש, והתייעצות עם הרופא נדחו כל תביעותיו של אבי בשל העדר קשר סיבתי בין מחלותיו לבין תנאי עבודתו. אבי רשאי לערער על ההחלטה בבית הדין.

"במקביל לטיפול בתביעתו ולמיצוי זכויותיו, הוא הופנה להגיש תביעות להבטחת הכנסה ולנכות כללית. עד כה אבי לא הגיש תביעה לנכות כללית. יש לציין, שזכאות משפחתו להבטחת הכנסה נבדקה מספר פעמים, ובכולן הכנסות רעייתו של אבי מעבודה עולות בהרבה על הסכום שציינת בפנייתך ושוללות את זכאות המשפחה לגמלה להבטחת הכנסה. מוצע שאבי יגיש תביעה לנכות כללית בהקדם, בה יפרט את כל הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל ויצרף תיעוד רפואי מעודכן".

ביטול חוב שנגרם בשל רשלנות - דו"ח נת"צ שנתי 39 לשנת 2012

ביטול חוב שנגרם בשל רשלנות - במרץ 2008 קבע המוסד לביטוח לאומי כי המתלונן חייב לו 266,144 ש"ח בגין קצבת נכות כללית ששולמה לו בטעות במשך כמה שנים (להלן - החוב). החוב נוצר לאחר שהתברר למוסד שהכנסתו של המתלונן מעבודה עולה על תקרת ההכנסות המזכה בקצבת נכות כללית.

בתלונתו טען המתלונן כי מאז החל לקבל את הקצבה הוא לא החליף מקום עבודה, וגם לא היה שינוי של ממש בהכנסותיו; לטענתו, הוא אינו צריך לשאת כיום בתשלום חוב שנוצר באשמתו הבלעדית של המוסד, אשר לא בדק במשך שנים אם הוא זכאי לקצבה. המתלונן ציין גם כי חלה החמרה במצבו הרפואי, וככל הנראה הוא ייאלץ להפסיק לעבוד עקב כך.

הבירור העלה כי משנת 1992 שולמה למתלונן קצבת נכות כללית. רק במרץ 2008, בעקבות בדיקת הכנסותיו של המתלונן מעבודה, נמצא כי הוא לא היה זכאי לקצבה מינואר 1994 ועד יולי 2007. בעקבות בקשה לביטול החוב שהגיש המתלונן עוד לפני שפנה לנציבות, החליטה הוועדה לבחינת חובות במוסד (להלן - הוועדה) לבטל 75% ממנו. למתלונן נותר אפוא חוב בסך 66,038 ש"ח, והמוסד החל לגבותו באמצעות קיזוז 10% מקצבת השירותים המיוחדים החודשית שהמתלונן מקבל מהמוסד משום שהוא זקוק לסיוע בפעולות היום יום.

בעקבות התערבות הנציבות החליט המוסד להעביר את עניינו של המתלונן לבדיקה נוספת של הוועדה, כדי שתשקול את ביטול החוב במלואו, בהתחשב בהכנסותיו ובמצבו הרפואי. לאחר שהמתלונן הגיש למוסד מסמכים עדכניים על מצבו הרפואי והכלכלי, דנה הוועדה בבקשה והחליטה לדחות אותה, מכיוון שהכנסותיו של המתלונן מעבודה ומקצבת שירותים מיוחדים היו גבוהות מהשכר הממוצע במשק.

הנציבות ביקשה לקבל את מסמכי הוועדה, ומעיון בפרוטוקול ישיבתה עלה כי היא לא הביאה בחשבון בשיקוליה את ההחמרה שחלה במצבו הרפואי של המתלונן, שכתוצאה ממנה הוא הפסיק לעבוד והתקיים מימימחלה שצבר במקום עבודתו. כמו כן עלה ממסמכי המוסד כי בשל ההחמרה במצבו הרפואי הוגדל שיעור גמלת השירותים המיוחדים שהוא זכאי לה ל-105%.

הנציבות פנתה שוב לוועדה וציינה כי ככל רשות מינהלית עליה לפעול לפי כללי המינהל התקין ולקבל את החלטותיה בהתבסס על תשתית עובדתית עדכנית. אולם נראה לכאורה שבהחלטתה בדבר חובו של המתלונן היא לא לקחה במניין שיקוליה את השינוי שחל במצבו הרפואי שבגינו הפסיק לעבוד, על כל המשתמע מכך מבחינת הכנסותיו.

בעקבות התערבות הנציבות בחנה הוועדה בשלישית את עניינו של המתלונן והחליטה למחוק את יתרת החוב, שסכומה כ-58,000 ש"ח.

(610464)

ניכוי סכומים בגין תשלום יתר - דו"ח נת"צ שנתי 39 לשנת 2012

ניכוי סכומים בגין תשלום יתר - המתלוננת, אם חד-הורית הסובלת ממצוקה כלכלית וממצב בריאותי לקוי, קיבלה בשנים 2004-2008 מהמוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) קצבת נכות כללית, אף שלפי אחוזי הנכות שנקבעו לה היא לא הייתה זכאית לקבל את הקצבה.

עם גילוי הטעות חויבה המתלוננת ב-127,304 ש"ח, ששולמו לה ביתר, והחוב נוכה מקצבתה החודשית ומתשלומים אחרים שקיבלה מהמוסד.

המתלוננת הגישה לוועדה לבחינת חובות של המוסד (להלן - הוועדה) בקשה לביטול החוב, והוועדה הורתה בשנת 2011 על ביטול מחצית החוב, זאת עקב טעותו של המוסד ובהתחשב במצוקתה הכלכלית של המתלוננת ובמצבה הרפואי. הוועדה קבעה כי אף שהמוסד היה אמור לבטל, לפי אמות המידה שהוא פועל לפיהן, רק 20% מהחוב, יבוטלו נוכח הנסיבות המיוחדות 50% ממנו. הוועדה לא הטילה ספק בתום לבה של המתלוננת וקבעה שאין לתלות בה את היווצרות החוב, מאחר שהיא לא יכלה לשער שהיא מקבלת קצבת נכות כללית שלא הייתה זכאית לקבלה.

אף שבירור התלונה העלה כי המוסד פעל בעניינה של המתלוננת לפי נהליו, ואף הקטין את החוב בשיעור גבוה מהמתחייב, ראתה הנציבות לנכון להציג לפניו את נסיבותיו המיוחדות של המקרה, שבעטיין היא סברה שיש מקום לבטל את החוב כולו:

א. המתלוננת הסתמכה בתום לב על החלטת המוסד משנת 2004, שבה אושרה זכאותה לקצבת נכות כללית, והשתמשה בכספי הקצבה למחייתה.

ב. מכיוון שהמוסד טעה ולא דחה בשנת 2004 את תביעת המתלוננת לקצבת הנכות, לא יכלה המתלוננת באותה העת לפעול לשינוי ההחלטה ולמיצוי זכויותיה, בין באמצעות הגשת ערר על החלטת הוועדההרפואית בעניין אחוזי הנכות שנקבעו לה ובין באמצעות הגשת תביעה חדשה לקבלת קצבת נכות.

ג. אילו ידעה המתלוננת בפרק הזמן האמור שהיא אינה זכאית לקצבה, היה באפשרותה גם לשקול לצאת לעבוד או לתבוע גמלת הבטחת הכנסה. מכיוון שלא עשתה כן ומכיוון שנשללה למפרע זכאותה לקצבה, הורע מצבה הכלכלי באופן בלתי הפיך.

ד. אילו הייתה הוועדה דנה בבקשה לביטול החוב במועד שבו התגלתה הטעות, היו החלטותיה נקבעות לפי הוראות הנהלים הפנימיים לביטול חובות שהיו בתוקף באותו זמן. בנהלים אלה נקבע כי חוב שנוצר באשמת המוסד ושעברה שנה ממועד תחילת הזכאות השגויה שבגינה הוא נוצר, יבוטל אוטומטית.

בעקבות פניית הנציבות שבה הוועדה ודנה בעניינה של המתלוננת והחליטה לבטל כליל את יתרת חובה למוסד.

(702934)

לשכת הרווחה נתניה וסניף ביטוח לאומי - ביורוקרטיה וחוסר מעש מול נפגע עבודה ומשפחתו

לשכת הרווחה נתניה וסניף ביטוח לאומי - ביורוקרטיה וחוסר מעש מול נפגע עבודה ומשפחתו

הכתבה מחכים שנתיים לביטוח לאומי: "המקרר שלנו ריק" , מרינה גולן , דצמבר 2012 ,mynet

מזה שנתיים מחכה אבי גבריאל (50) מנתניה, שעזב את מקום עבודתו בגלל מצבו הרפואי, לקיצבה מהביטוח הלאומי. המשפחה בעלת שש הנפשות נאלצת להתקיים מ-4,000 שקלים בחודש. הביטוח הלאומי: "תביעתו מורכבת מאוד"

שנתיים עברו מאז שאבי גבריאל בן 50, אב לארבעה ילדים מנתניה, עזב את מקום עבודתו. הוא עבד במשך 23 שנים בחברה שמייצרת מצברים, וכתוצאה מהחשיפה לחומרים רעילים מצבו הבריאותי הידרדר. לאחר שרופא תעסוקתי קבע כי על גבריאל להפסיק לעבוד, הוא פנה לביטוח לאומי בבקשה להעניק לו סיוע כספי, אך ההחלטה בעניינו מתעכבת, ובינתיים מצבם של גבריאל ומשפחתו ממשיך להידרדר.

בנוסף לבעיות הרפואיות, מתמודדת המשפחה עם מצב כללי קשה. "המקרר בבית ההורים שלי רוב הזמן ריק", מספרת יפית, בתו הבכורה של גבריאל. "בתחילת השנה לאמא שלי לא היה כסף לשלם לגן של אחי הקטן ואמרו לה שאין טעם לרשום אותו לשנה הבאה, עד שהחוב לא יוסדר.

"פעם היינו משפחה רגילה, שלא היה חסר לה כלום. קיבלנו מההורים שלנו את כל מה שצריך. היום אמא שלי עוברת ממכולת למכולת כדי לרשום על החשבון מצרכים בסיסיים שהיא חייבת לקנות והיא בוכה כי אין לה ממה להכין ארוחת שבת. אני לא יודעת עוד כמה זמן אבא שלי יחזיק מעמד. מאדם שמח ואופטימי הוא הפך לשבר כלי שאינו מסוגל לפרנס את משפחתו".

לפני כשנתיים, כאמור, מצבו הרפואי של גבריאל החל להידרדר. זה התחיל מכאבים במפרקים ועבר לכאבים בעצמות. אחרי זה נפגעו גם ראייתו ושמיעתו. גבריאל פנה לרופאים שונים, אך אף אחד לא ידע להסביר מה קורה לו.

בחודש דצמבר 2010 קבעה רופאה תעסוקתית כי גבריאל אינו יכול להמשיך ולעבוד עקב מצבו הרפואי. לאור המלצה זו הוא פנה להנהלת המפעל שבו עבד יותר מ-23 שנה והודיע על רצונו להתפטר. לאחר פיטוריו החל גבריאל לחתום אבטלה ובמקביל גם פנה אל המוסד לביטוח לאומי בתביעה לנכות כללית.

"הפגיעות שמהן סובל גבריאל מצדיקות נכות כללית המזכה בקיצבה חודשית, וזה בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי לנפגעי העבודה", הסביר עו"ד מיכאל סימניאן, המייצג אותו. "גבריאל אינו מסוגל לעבוד כי הוא סובל מבעיות נשימה קשות, כאבים בלתי פוסקים באיברים פנימיים ולחץ דם גבוה".

למרות כל אלה, הוועדה מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעה לגבריאל רק 40 אחוזי נכות, שאינם מזכים אותו בסיוע כספי. בחודש מאי השנה פנה גבריאל באמצעות עו''ד סימניאין לביטוח לאומי, בתביעה להכרה בו כנפגע עבודה.

מכיוון שמדובר בתביעה המתייחסת למחלות מקצוע אשר נגרמות מחשיפה ממושכת לחומרים רעילים, ביטוח לאומי מקיים חקירה מול המעסיק ומול האדם שטוען לנכות. במקרה של גבריאל החקירה הסתיימה כבר בחודש אוגוסט השנה, אך ההחלטה כאמור טרם התקבלה.

"חיפשנו אפשרות נוספת ופנינו לביטוח לאומי בבקשה לאפשר לגבריאל לקבל תשלום הבטחת הכנסה עד לקבלת ההחלטה", הסביר עו''ד סמניאן . "אך גם שם נתקלנו באטימות. התברר שגבריאל אינו עונה לקריטריונים להבטחת הכנסה, מכיוון שאשתו מרוויחה 4,000 שקלים בחודש".

"בגלל כל הסחבת של הביטוח הלאומי, היכולת הכלכלית והנפשית של ההורים שלי כבר הגיעה לקיצה", אמרה יפית גבריאל. "אבא שלי במצב קשה ולאחרונה הוא החל להסתגר בבית ולא מוכן לדבר עם אף אחד. מאבא אוהב ודואג, הוא הפך לאדם אפאתי ודיכאוני.

"האחים שלי הקטנים לא מבינים מה קורה. אמא ואבא לא יכולים לקנות להם כלום, אפילו לא את הדברים הכי בסיסיים, והם לא רגילים לזה. בגן של אחי הקטן נוצר חוב של אלפי שקלים ואמא שלי נאלצה ללכת לבנק ולהשפיל את עצמה כדי לקבל את ההלוואה, אחרת היו זורקים את אחי מהגן. המשפחה שלנו לא רגילה לחיות בחובות".

מהביטוח הלאומי נמסר: "תביעתו של גבריאל לדמי פגיעה מורכבת מאוד בשל הפגיעות המרובות אותן ציין בתביעתו, הטיפול בה נמשך גם בימים אלה. ב-2.12.12 נשלחה אליו בקשה להמצאת אישור מרופא תעסוקה לאלו חומרים נחשף בעבודתו, אישורי מעסיק - בדיקת מפלסי רעש בתחנות בהן עבד ובדיקת שמיעה עדכנית שביצע.
"בכל מקרה הטיפול אמור להימשך, מכיוון שמדובר במחלות מקצוע מרובות וגם אם יוכרו הוא יופנה לוועדה רפואית על מנת לקבוע אחוזי נכות מעבודה. גבריאל הגיש תביעה להבטחת הכנסה ונדחה בשל הכנסות בת זוגו".

סירוב לאשר קצבת שירותים מיוחדים לבודד - מדוח נת"צ 38 לשנת 2011

המתלונן הוא עיוור המקבל קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד). עד פברואר 2008 קיבל המתלונן נוסף על קצבת הנכות גם קצבת שירותים מיוחדים (להלן - שר"מ). קצבת שר"מ משולמת לאנשים התלויים בזולתם לביצוע פעולות יומיומיות, כגון הליכה, לבוש, רחצה, קניות, הכנת אוכל וניקיון, ושיעורה תלוי במידת התלות בזולת. המתלונן קיבל שר"מ בעילה של נכה "בודד", הניתנת מכוח הנחיות פנימיות של המוסד (להלן - הנוהל)[1], שבהן נקבע כי "כבודד יחשב - מבוטח הגר לבדו, או עם בן משפחה מתחת לגיל 18, או עם מי שאינו בן משפחה כמוגדר לעיל..." (ההדגשה אינה במקור). לפי הנוהל, ההגדרה "בן משפחה" חלה, בין היתר, על "בן זוג לרבות ידוע/ה בציבור".

במסגרת בדיקת זכאותו לשר"מ התברר למחלקת נכות כללית במוסד כי המתלונן מתגורר עם אישה המסייעת לו בביצוע הפעולות המתוארות לעיל. נוכח זאת קבע המוסד כי המתלונן אינו נכה "בודד" כהגדרתו בנוהל והפסיק לשלם לו את קצבת השר"מ. המתלונן והאישה טענו כי הם אינם בני זוג וכי המתלונן משלם לאישה עבור הסיוע שהיא מעניקה לו.

מאחר שהמתלונן והאישה אינם נשואים זה לזו, זכאותו של המתלונן לשר"מ הייתה תלויה אפוא בשאלה אם הם ידועים בציבור.

לפי נוהלי המוסד[2], מי שאמור לקבוע, ככלל, את מעמדם של בני זוג כ"ידועים בציבור", כמשמעות מונח זה בנוהלי המוסד, הם פקידי ביטוח וגבייה שהוכשרו והוסמכו לקבל החלטות בנושא זה[3]. אולם בירור התלונה העלה כי לא פקיד ביטוח וגבייה החליט שהמתלונן והאישה הם בגדר ידועים בציבור, אלא פקיד התביעות במחלקת נכות כללית במוסד, שבדק את תביעת המתלונן לשר"מ.


לפיכך התבקשה מחלקת הגבייה במוסד לבחון את מעמדם של המתלונן והאישה. לאחר שבוצעה חקירה בעניין קבעה מחלקת הגבייה כי מעמדם של המתלונן והאישה אינו של "ידועים בציבור", אף שהם חיים תחת קורת גג משותפת.

נוכח הקביעות הסותרות של מחלקת נכות כללית ושל מחלקת הגבייה במוסד לעניין מעמדו של המתלונן, ביקשה הנציבות לקבל את עמדת היועץ המשפטי של המוסד בסוגיה.

היועץ המשפטי לא חלק על כך שהנוהל קובע כי מי שאינו מתגורר עם קרוב משפחה זכאי לשר"מ בעילה של "בודד". הוא גם לא חלק על כך שמחלקת הגבייה קבעה שהמתלונן והאישה אינם בגדר "ידועים בציבור". ואולם לטענתו, שר"מ נועד למי שחי בפועל בגפו, ומאחר שפקיד התביעות במחלקת נכות כללית ואחות שביקרה בבית המתלונן שוכנעו שהמתלונן מנהל עם האישה משק בית משותף ויש ביניהם יחסי קרבה, הוא אינו יכול להיחשב כ"בודד", ולכן אינו זכאי לשר"מ.

נוסף על כך טען היועץ המשפטי כי הנוהל בעניין נכה בודד הוצא בשנת 1990 ומאז לא עודכן, ולכן אין להסתמך עליו; וכי ביקש מהאגף הנוגע בדבר במוסד "לעדכן את ההנחיות ולתקן את ניסוחן כך שיביאו לידי ביטוי את התפיסה האמיתית שבבסיסן".

לאחר שנציב תלונות הציבור בחן את עמדת המוסד הוא קבע כי התלונה מוצדקת:

1. מי שמוסמך לקבוע עובדתית מהי מערכת היחסים בין המתלונן לאישה שעמה הוא מתגורר הוא פקיד הגבייה. אשר על כן, יש לאמץ את קביעתה העובדתית של מחלקת הגבייה בדבר מעמדם של המתלונן והאישה, ובהתאם לכך יש לקבוע אם המתלונן זכאי לשר"מ.

2. המתלונן נחשב כ"בודד" לפי הנוהל, שכן מחלקת הגבייה של המוסד קבעה שהוא והאישה אינם בגדר ידועים בציבור. העובדה שהחוזר הוצא בשנת 1990 ואינו מעודכן, אין בה כדי להצדיק את ההחלטה שלא לפעול על פיו במקרה הנדון, כל עוד הנוהל עומד בעינו ולא שונה.

3. הנוהל הכיר במפורש באדם שגר עם מי שאינו בן משפחה כ"בודד". ואמנם, אין לשלול את האפשרות שאדם יתגורר עם אדם אחר, שאינו בן זוגו, וישלם לו בכסף או בשווה כסף תמורת סיוע פיזי-סיעודי או כל סיוע אחר שהוא מעניק לו.

נוכח כל האמור לעיל קבע הנציב כי על המוסד להכיר במתלונן כ"בודד", וכפועל יוצא מכך לאשר את זכאותו לשר"מ מהמועד שבו הופסק התשלום.

המוסד קיים את החלטת הנציב.

(504702)


[1] חוזר נכות מס' 1188/90 מ-19.11.90.


[2] חוזר כללי מס' 135/09 מ-9.9.09 בנושא "קביעת מעמדם של בני זוג כ'ידועים בציבור'", שהוציאו מינהל הגמלאות ומינהל הביטוח והגבייה במוסד. יצוין כי לפי החוזר גם פקידי תביעות הבטחת הכנסה רשאים לקבוע מעמד זה, אבל הדבר אינו רלוונטי לתלונה.


[3] יצוין שלקביעת מעמדם של בני זוג כ"ידועים בציבור" יש השפעות הן לעניין הזכות לגמלאות הנקבעות על פי מעמד זה והן לעניין החיוב בתשלום דמי ביטוח.

אי-תשלום תוספת תלויים למי שזכאי לכך - מדוח נת"צ 38 לשנת 2011

המתלונן התגרש מאשתו, וילדיהם נמצאים בחזקתו משנת 2004. ביוני 2009 נודע לו כי מינואר 2008 משלם המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) לגרושתו קצבת נכות כללית וכן תוספת תלויים עבור הילדים (להלן - התוספת). בהתאם לפסיקת בתי הדין לעבודה, הזכאות לקבלת התוספת מוקנית רק לילדים עצמם או למי שהילדים נמצאים בחזקתו[1].

המתלונן פנה למוסד וטען כי מאחר שהילדים נמצאים בחזקתו והוא נושא בהוצאותיהם, הוא זכאי לתוספת. טענתו התקבלה, ומיולי 2009 החל המוסד לשלם לו את התוספת. אולם המוסד דחה את דרישת המתלונן לקבל את התוספת למפרע מהמועד שבו החלה להשתלם לגרושתו.

בתלונתו טען המתלונן כי העובדה שהילדים נמצאים בחזקתו הייתה ידועה למוסד בעת שהחל לשלם לגרושתו את התוספת, שכן משנת 2004 המוסד משלם לו את קצבת הילדים ולא לגרושתו. לפיכך, כלל לא היה מקום שהמוסד ישלם את התוספת לגרושתו.

המוסד טען בתגובה כי מקום הימצאם של הילדים לא היה ידוע למחלקת הנכות במוסד בעת שאישרה בינואר 2008 את תשלום קצבת הנכות ואת תוספת התלויים לאם, ומיד כשנודע לה על כך, בעקבות פניית המתלונן, החל המוסד לשלם לו את התוספת. המוסד הסביר כי מאחר שאין קשר בין המערכות הממוכנות השונות במוסד, לא ידעה מחלקת הנכות שקצבת הילדים משולמת למתלונן ולא לאמם של הילדים. המוסד הוסיף כי אם יאשר למתלונן את תשלום התוספת למפרע, הוא ייאלץ לנכות סכום זה מקצבת הנכות שמקבלת גרושתו של המתלונן, והדבר יביא להיווצרות חוב שלה למוסד.

הנציבות ביקשה מהמוסד להמציא לה את כל המסמכים הנוגעים לתביעת האם לקבלת קצבת נכות, ומהמסמכים עלה כי האם הצהירה מפורשות בטופס התביעה כי הילדים נמצאים בחזקתו של המתלונן.

הנציבות הצביעה על כך לפני המוסד, ובעקבות זאת החליט המוסד לשלם למתלונן את תוספת התלויים למפרע מינואר 2008 בתוספת פיצויי הלנה. הטיפול בחוב שנוצר לגרושתו בגין גמלת היתר שקיבלה הועבר לוועדה לביטול חובות של המוסד.

(509732)

[1] ראו לדוגמה דב"ע נה/0-196 המוסד לביטוח לאומי נ. אבנר אשואל, תקדין.

ליקויים בבדיקת זכאות לתשלום קצבת נכות - מדוח 32 נציבות תלונות הציבור

התלונה
המתלונן הגיש ביוני 2004 לנציבות תלונות הציבור (להלן - הנציבות) תלונה על המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד). ואלה פרטי התלונה:
המתלונן מוכר כנכה על ידי המוסד משנת 1996. בהתבסס על הכנסות המתלונן קבע סניף המוסד בנתניה (להלן - הסניף) שכושר ההשתכרות של המתלונן פחת עקב הנכות הרפואית, קבע לו דרגת אי-כושר בשיעור של 60% ושילם לו קצבת נכות כללית (להלן - הקצבה) בהתאם לכך.
בבדיקה תקופתית שעשה הסניף באוקטובר 2001 התבקש המתלונן להצהיר על הכנסות משפחתו ולהמציא למוסד תלושי שכר.
בינואר 2002 הודיע הסניף למתלונן שמאוגוסט 1998 הוא לא היה זכאי לקצבה בשל שיעור הכנסותיו.
לטענת המתלונן, המוסד לא הודיע לו שנוצר לו חוב עקב שלילת הזכאות לקצבה למפרע, והדבר נודע לו באקראי: קצבת הילדים שקיבל מהמוסד קטנה בשיעור ניכר, והוא פנה לסניף לברר את פשר הקטנת קצבת הילדים, ורק אז הודיע לו הסניף שהוא חייב למוסד כ-54,000 ש"ח ושהוא נדרש להחזיר את החוב בתשלומים חודשיים של 2,500 ש"ח במשך כשנתיים.
המתלונן פנה לסניף וביקש לבטל את החוב, אך בקשתו נדחתה. בתלונתו לנציבות הלין המתלונן על שהוא נדרש להשיב סכומי כסף ששולמו לו בשל טעות של המוסד, וטען כי בשל מצבו הכלכלי נבצר ממנו לפרוע את החוב.

בירור התלונה

1. (א) לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - החוק), זכאותו של מבוטח לקצבת נכות מותנית בכך שדרגת נכותו הרפואית גבוהה משיעור שנקבע בחוק, ובכך שכושרו להשתכר מעבודה או ממשלח יד, וכן שהשתכרותו בפועל, צומצמו עקב נכותו, בין בבת אחת ובין בהדרגה, ב-50% או יותר, לפי כללים ומבחנים שנקבעו באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת.

(ב) נכה שנמצא זכאי לקצבה מקבל מהמוסד הנחיה מפורשת לדווח לו על כל שינוי בשכרו או במצבו התעסוקתי, מאחר שכל שינוי כזה עשוי להשפיע על זכאותו לקצבה. אם לא דיווח מקבל הקצבה למוסד על הגדלת היקף עבודתו או על העלאה בשכרו, ועקב כך הוסיף לקבל קצבה שלפי הכנסתו לא היה זכאי לקבל, כי אז לפי סעיף 315(1) לחוק המוסד רשאי לנכות את סכומי היתר מכל תשלום שיהיה עליו לשלם למקבל הקצבה "בהתחשב במצבו של מקבל התשלום ובנסיבות הענין".

(ג) לפי כללי המוסד בעניין ביטול חובות שנוצרו עקב תשלום יתר, אם מקור החוב למוסד הוא תשלום קצבה בעת שהכנסת מקבל הקצבה הייתה גבוהה מההכנסה המרבית המזכה בקצבה רק בשל עדכון שגרתי של שכרו, יבוטל החוב. לעומת זאת, אם הכנסתו של מקבל הקצבה הייתה גבוהה מההכנסה המותרת בשל הגדלת היקף המשרה או בשל העלאת שכר, והוא לא דיווח על כך למוסד כנדרש, יגבה המוסד את החוב.

2. (א) לפניית הנציבות השיב סניף המוסד כי מאחר שבדיקת הכנסותיו של המתלונן באוקטובר 2001 העלתה שמאוגוסט 1998 השתכרותו מעבודה לא צומצמה ביותר מ-50%, כנדרש על פי החוק, הוא אינו זכאי עוד לקצבה, ולכן הפסיק המוסד לשלם לו את קצבת הנכות ודרש ממנו להשיב את סכומי הקצבה ששולמו לו מאוגוסט 1998 ואילך.
(ב) הנציבות בדקה את הערכים הריאליים של שכרו של המתלונן משנת 1997 ואילך ומצאה שהגידול בשכרו חל רק בשל עדכונים שגרתיים של השכר. לפיכך שבה הנציבות ופנתה לסניף וביקשה לדעת אם לפי כללי המוסד אין הצדקה לבטל את החוב. הנציבות ציינה בפנייתה כי לפי המידע שקיבלה, משנת 1997 ועד לשנת 2001 לא בדק הסניף את הכנסותיו של המתלונן, ואילו עשה כן היה מגלה במועד מוקדם יותר שהכנסותיו גבוהות מההכנסה המותרת.
(ג) הסניף עמד על דעתו שעל המתלונן להחזיר את חובו.
3. (א) לנוכח עמדת הסניף, שלא התיישבה עם הכללים שקבע המוסד, פנתה הנציבות לרכזת תחום נכות כללית במשרד הראשי של המוסד (להלן - הרכזת) וביקשה לדעת אם בנסיבות המקרה אין הצדקה לביטול החוב.
(ב) לאחר בדיקה נוספת החליט המוסד לבטל את חובו של המתלונן. כיום המתלונן אינו זכאי לקצבת נכות משום שהכנסותיו גבוהות מההכנסה המרבית המזכה בקצבה.

תוצאות הבירור
1. נציב תלונות הציבור קבע שהתלונה מוצדקת.
המוסד קבע שלמתלונן חוב עקב תשלום קצבת נכות כללית שלא היה זכאי לקבל, בשל הכנסותיו, בלא שבדק אם הגידול בהכנסותיו חל בשל עדכון שגרתי של שכרו, שכן בדיקה כזו הייתה מעלה כי יש הצדקה לביטול החוב.
2. אמנם המוסד ביטל את חובו של המתלונן, אך הנציבות העירה למוסד שאין זו התלונה היחידה שעלה ממנה שהמוסד אינו מבטל חוב שנוצר עקב גמלת יתר בנסיבות שבהן על פי כללי המוסד יש לבטל את החוב. הנציבות הסבה את תשומת לבו של המוסד לדמיון שבין תלונה זו לתלונה שפורסמה בדוח השנתי הקודם של נציב תלונות הציבור , וביקשה שהמוסד יודיע לה על הצעדים שנקט למניעת הישנות הליקויים.
3. בעקבות הערת הנציבות שלח מנהל אגף חקיקה ונהלים במוסד הודעה לכל עובדי המוסד שיש להם נגיעה בדבר, ובה רענון הנוהל הנוגע לביטול חוב גמלה שנוצר בשל עדכון הכנסות שגרתי של מקבל הגמלה.

ליקויים בטיפולן של ועדות רפואיות - מדו"ח שנתי 33 נציבות תלונות הציבור

התלונה

המתלוננת הגישה בפברואר 2005 לנציבות תלונות הציבור (להלן - הנציבות) תלונה על המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד). ואלה פרטי התלונה:
1. המתלוננת הגישה למוסד תביעה לתשלום קצבת נכות כללית, אך המוסד קבע כי היא לא איבדה מכושרה להשתכר ולכן אינה זכאית לקצבה. ביום 28.8.03 הגישה המתלוננת ערר על ההחלטות שהתקבלו בעניינה, הן בעניין קביעת שיעור הנכות והן בעניין אבדן הכושר להשתכר.
2. לטענת המתלוננת, על אף פניותיה החוזרות ונשנות למוסד ואף שהופיעה פעמים רבות לפני הוועדה הרפואית לעררים, מאז הגשת הערר באוגוסט 2003 ועד פנייתה לנציבות בפברואר 2005 לא הסתיים הטיפול בערר. לדבריה, עקב העיכוב בטיפול בעניינה נגרמה לה עגמת נפש רבה ומצבה הכלכלי הידרדר.

בירור התלונה

1. (א) לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, קביעת הזכאות לקצבת נכות נעשית בשני שלבים; תחילה נבדק שיעור הנכות הרפואית של תובע הקצבה, ורק אם שיעור נכותו גבוה מהסף שנקבע נבחנת דרגת אי-כושרו להשתכר ונקבע אם יש לשלם לו קצבה בשל כך.
(ב) עם התחלת בירור התלונה בסניף המוסד בירושלים (להלן - הסניף) נמסר לנציבות כי ביום 23.1.05 הוועדה הרפואית לעררים (הקובעת את שיעור הנכות הרפואית) קבעה כי למתלוננת נכות רפואית בשיעור של 40%. ועדה לעררים - נכות (הקובעת את דרגת אי-הכושר להשתכר) קבעה ביום 2.3.05 שדרגת אי-כושרה להשתכר היא 60% מיום 1.1.05. לפיכך החל המוסד לשלם לה קצבת נכות ביום 1.4.05, ונשלחה לה הודעה על החלטת הוועדה לעררים ועל האפשרות לערער עליה.
2. מאחר שהנציבות סברה כי אין בהחלטה המאוחרת כדי לתקן את הפגם שבעיכוב הממושך בטיפול בערר, היא שבה וביקשה את הסברי המוסד לעיכוב. מנהלת מחלקת נכות כללית בסניף השיבה: "לצערי עקב טעות אנוש שאין באפשרותי להצדיקה, שובצה וזומנה המתלוננת לבדיקות בפני ועדות שהרכבן לא תאם את מעמדה".

להלן השתלשלות העניינים שתיארה מנהלת המחלקה:

(א) בעקבות ההחלטה לדחות את תביעתה של המתלוננת לתשלום קצבת נכות היא הוזמנה להופיע לפני ועדה רפואית לעררים ביום 2.11.03, ואחר כך זומנה לבדיקות רפואיות בימים 2.12.03 ו-3.12.03. המתלוננת זומנה להתייצב שוב לפני הוועדה ב-18.4.04 לדיון המסכם, אולם כשהתייצבה לפני הוועדה נאמר לה כי לא היה צורך בבואה.

(ב) הוועדה דנה בערר וסיכמה את הדיון ביום 18.4.04, ורק ביום 1.7.04, כשהגיע תיקה של המתלוננת למחלקת נכות כללית בסניף, התגלה שהרכב הוועדה היה פסול בשל טעות של המזכירות הרפואית של הוועדה - בין חברי הוועדה היה רק רופא אחד הכלול ברשימת הרופאים שקבע שר העבודה, במקום שניים או שלושה כנדרש בתקנות [*] . בעקבות זאת הוחלט בהתייעצות עם הלשכה המשפטית של המוסד על ביטול החלטת הוועדה, ולפיכך היה צורך לקבוע הרכב חדש לוועדה ולזמן את המתלוננת להופיע לפניו.

(ג) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני ועדה לעררים בהרכב מתוקן ביום 22.8.04. לפי הנחיות המוסד, כשמזמנים מבוטח לבדיקה נוספת בשל שינוי בהרכב ועדה יש להבהיר את סיבת הזימון בטופס ההזמנה. סיבת הזימון לא הובהרה בהזמנה שנשלחה למתלוננת, אך היא נמסרה לבעלה בשיחת טלפון.

(ד) בעקבות הופעת המתלוננת לפני הוועדה בהרכבה המתוקן היה בכוונת הוועדה להפחית את שיעור הנכות הרפואית שנקבע למתלוננת. לפי הנחיות המוסד, לפני קבלת החלטה על הפחתת שיעור הנכות הרפואית על הוועדה לזמן את המבוטח להופיע לפניה, ולפיכך זומנה המתלוננת להופיע שוב לפני הוועדה בהרכב המתוקן ביום 17.10.04 כדי שתוכל להציג את טיעוניה נגד ההפחתה. אחד מחברי ההרכב המתוקן של הוועדה שהה בחופשה במועד שנקבע לדיון ולמרות זאת נקבע בטעות שהוא ישתתף בדיון. בהיעדרו לא הייתה הוועדה רשאית לדון בעניין המתלוננת ולפיכך לא התקיים הדיון.

(ה) ביום 23.1.05 קיימה הוועדה, בהשתתפות המתלוננת, את הדיון המסכם בדבר דרגת נכותה.

(ו) עם סיום הדיון בנכות הרפואית הועבר תיקה של המתלוננת לוועדה לעררים - נכות, וכאמור לעיל קבעה הוועדה ביום 2.3.05 שדרגת אי-כושרה להשתכר היא 60% מיום 1.1.05.

תוצאות הבירור

1. נציב תלונות הציבור קבע שהתלונה מוצדקת.
(א) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני ועדה שלא הייתה מוסמכת לדון בעניינה בשל הרכבה, והוועדה דנה בעניינה בלא סמכות, וכך נגרם עיכוב כפול: גם בשל ההמתנה להחלטת הוועדה וגם בשל פרק הזמן שעבר עד הגילוי שההחלטה חסרת תוקף.
(ב) המתלוננת הוזמנה לדיון המסכם של הוועדה בלא צורך.
(ג) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני ועדה נוספת בגלל הטעות בהרכב, אך בהזמנה לא נמסרה לה סיבת הזימון הנוסף, בניגוד לקבוע בנוהלי המוסד.
(ד) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני הוועדה אף שאחד מחבריה נעדר בשל חופשה, ועקב כך נדחה הדיון והמתלוננת נאלצה לסור למוסד פעם נוספת.
2. הנציבות הסבה את תשומת לבו של המוסד לליקויים שהתגלו בפעולתו וביקשה שיודיע לה על הצעדים שנקט למניעת ליקויים דומים.
סמנכ"ל גמלאות במוסד הודיעה לנציבות כי מדובר בצירוף נדיר של תקלות רבות בעניין מבוטח אחד, וכי למרות זאת זומן דיון עם מנהל הסניף ומנהלת מחלקת הוועדות הרפואיות כדי לוודא שבעתיד לא יתרחשו תקלות דומות.

* תקנה 19(א) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), התשמ"ד-1984, קובעת כי ועדה רפואית לעררים תורכב משנים או משלושה רופאים, שרופא מוסמך בחר בהם מבין הרופאים אשר שמותיהם כלולים ברשימת חברי ועדות רפואיות לעררים שקבע שר העבודה והרווחה ושפורסמה ברשומות.

טיפול לקוי בתשלום קצבת נכות - מדו"ח 33 נציבות תלונות הציבור

התלונה

המתלוננת הגישה לנציבות תלונות הציבור (להלן - הנציבות) במאי 2006 תלונה על המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד). ואלה פרטי התלונה:
1. המתלוננת, עולה חדשה מארצות חבר העמים, היא האפוטרופסית של בנה הנכה (להלן - הבן) והיא מקבלת עבורו קצבת נכות כללית (להלן - הקצבה). בתחילת שנת 2004 עזבו המתלוננת ובנה את רמלה ועברו להתגורר בקריית גת. בשל המעבר סגרה המתלוננת את חשבון הבנק שלה בסניף בנק הפועלים ברמלה (להלן - חשבון הבנק ברמלה) ופתחה חשבון בסניף הבנק בקריית גת (להלן - חשבון הבנק בקריית גת).
2. המתלוננת טענה כי בעקבות שינוי חשבון הבנק לא שילם לה המוסד את הקצבה עבור הבן במשך ארבעה חודשים, מפברואר עד מאי 2004, וכי ביוני 2004 שילם לה קצבה רק עבור שניים מארבעת החודשים האמורים.
3. המתלוננת פנתה לסניף המוסד ברחובות ולסניף המשנה שלו בקריית גת (בין היתר באמצעות עורכת דין ששילמה לה לדבריה 500 ש"ח) והציגה תדפיסי בנק התומכים בטענתה ששולמה לבנה קצבה עבור שניים מהחודשים האמורים בלבד; אולם ללא הועיל. המוסד השיב לה כי על פי נתוניו שולמו לבנה כל הקצבאות שהוא זכאי להן; וכי אם ברצונה להוכיח שקצבאות פברואר ואפריל לא שולמו, לא די בהצגת תדפיסי בנק, ועליה להמציא לו אישור מהבנק ברמלה המבהיר מה נעשה בקצבאות, ואז טענתה תיבדק במשרד הראשי של המוסד.

בירור התלונה

1. (א) עד יוני 2004 היו רשומים במחשב המוסד פרטי חשבון הבנק של המתלוננת ברמלה. באותו החודש הבחין המוסד שהקצבה ששולמה לבן עבור מרס 2004 חזרה מהבנק ברמלה, ועל כן הוא לא העביר לחשבון הבנק ברמלה את הקצבה עבור מאי. ב-13.6.04 העביר המוסד את הקצבאות עבור מרס ומאי לחשבון החדש של המתלוננת בקריית גת.

(ב) ב- 16.12.04 פנתה המתלוננת לסניף המשנה בקריית גת (להלן - סניף המשנה) וטענה שלא שולמו לבן קצבאות עבור חודשיים נוספים (פברואר ואפריל 2004). בסניף המשנה הסבירו לה שעל פי מערכת התשלומים של המוסד שולמו לבן כל הקצבאות שהוא זכאי להן, ולפיכך עליה להמציא אישור מהבנק ברמלה המבהיר מה עשה הבנק בקצבאות.

(ג) ב-14.6.05 שלחה עורכת דינה של המתלוננת מכתב לסניף המוסד ברחובות (להלן - הסניף) וחזרה על הטענה שהמוסד לא שילם לבן שתי קצבאות. למכתב צורפו תדפיסי בנק של המתלוננת לחודשים הרלוונטיים. עובדת הסניף חזרה ומסרה שעל פי מערכת התשלומים של המוסד שולמו לבן כל הקצבאות, וכי אם הבנק ברמלה החזיר למוסד קצבה כלשהי, עליה להמציא אישור על כך מהבנק, ולא תדפיסים. בעת הבירור טען הסניף שלא היה די בתדפיסים שצורפו למכתבה של עורכת הדין, כיוון שלא צורף אליהם האישור האמור מהבנק ברמלה.

2. (א) עם קבלת התלונה בדקה הנציבות את תדפיסי הבנק שצירפה המתלוננת לתלונתה. מן התדפיסים עלה שהמתלוננת סגרה את חשבון הבנק ברמלה ב-13.2.04 ופתחה את החשבון בקריית גת ב-10.2.04. עוד עלה מהתדפיסים כי לבן לא שולמו קצבאות בחודשים פברואר-מאי 2004; וכי ביוני 2004 הועברו לחשבון הבנק בקריית גת הקצבה השוטפת שלו ועוד שתי קצבאות (עבור מרס ומאי 2004) אף שהבן היה זכאי לשתי קצבאות נוספות (עבור פברואר ואפריל 2004).
(ב) בעקבות זאת פנתה הנציבות לאגף בנקים, מימון ומחשוב שבמשרד הראשי של המוסד (להלן - האגף) וביקשה ממנו לבדוק את הנושא.
(ג) בדיקת האגף העלתה שהמוסד העביר את הקצבאות לחודשים פברואר ואפריל 2004 לחשבון הבנק הסגור של המתלוננת ברמלה, והבנק החזירן למוסד בלא לציין למי נועדו. בעקבות הבדיקה איתר האגף את שתי הקצבאות שלא שולמו לבן והעביר אותן ב-12.6.06 לחשבון הבנק של המתלוננת בקריית גת.

תוצאות הבירור

1. הנציבות העירה לסניף על הטיפול הלקוי בבדיקת טענותיה של המתלוננת ועל שבדק אותן כראוי רק לאחר שהנציבות פנתה לאגף. לדעת הנציבות, היה על עובדי הסניף לעיין בתדפיסי הבנקים שהמציאה המתלוננת ולפנות מיד לאגף הבנקים כדי לבדוק את טענותיה, ולא לדרוש ממנה להמציא להם אישורים ומסמכים מסניף הבנק ברמלה שכבר סגרה את חשבונה בו.

2. הסניף הודיע לנציבות כי הפיק לקחים מהמקרה, וכי פרטיו יובאו לידיעתם של עובדי הסניף כדי למנוע ליקויים דומים בעתיד.

ליקויים במינוי מקבל קצבה עבור סובל מנכות נפשית - מדו"ח שנתי 33 נציבות תלונות הציבור

התלונה

המתלונן הגיש באוגוסט 2005 לנציבות תלונות הציבור (להלן - הנציבות) תלונה על המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד). ואלה פרטי התלונה:
1. המוסד משלם למתלונן, הסובל מנכות נפשית, קצבת נכות כללית (להלן - הקצבה) משנת 1975. בשנת 2005 היה המתלונן מאושפז בבית חולים פסיכיאטרי כמה חודשים. לאחר ששוחרר מבית החולים, באוגוסט 2005, התברר לו כי במהלך אשפוזו שילם לו המוסד קצבה בשיעור של 20% בלבד, וכי ממועד שחרורו מבית החולים הקצבה מועברת לקרן לטיפול בחסויים (להלן - הקרן).
2. בתלונתו לנציבות הלין המתלונן על שקיבל רק קצבה חלקית במהלך אשפוזו, ועל שהמוסד לא הודיע לו שהחליט להעביר את מלוא הקצבה לקרן ממועד שחרורו מבית החולים. לטענת המתלונן, בשל החלטת המוסד הוא נותר בחוסר כל.

בירור התלונה

1. (א) בסעיף 307 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - החוק), ובתקנה 2(2) לתקנות הביטוח הלאומי (חלוקת קיצבה), התשמ"ד-1984, נקבע כי זכאי לקצבה המאושפז במוסד וגוף ציבורי נושא בהוצאות אשפוזו יקבל רק 20% מהקצבה, וכי יתרת הקצבה תועבר לגוף האמור.
(ב) סניף המוסד בקריות (להלן - הסניף) השיב לנציבות כי מאחר שהמתלונן היה מאושפז בבית חולים פסיכיאטרי והמדינה נשאה בהוצאות אחזקתו, הרי לפי הוראות החוק הוא היה זכאי לתשלום של 20% בלבד מן הקצבה.
(ג) נוכח הסברי המוסד לא מצאה הנציבות שיש מקום להסתייג מפעולות המוסד בעניין זה.


2. (א) בסעיף 304 לחוק נקבע כי אם המוסד נוכח שתשלום גמלה לידי הזכאי לא יהיה לטובתו, הוא רשאי למנות את מי שהזכאי נמצא בהחזקתו או בהשגחתו או כל אדם אחר למקבל הגמלה ולשלם לו את הגמלה. עוד קובע הסעיף כי יש להודיע לזכאי על מינוי מקבל הגמלה 15 יום מראש.

(ב) בירור הנציבות העלה כי לאחר ששוחרר המתלונן מבית החולים החליט הסניף, בהסתמך על בקשה למינוי מקבל גמלה שהגישה עובדת סוציאלית שטיפלה במתלונן בבית החולים, למנות את הקרן למקבל הקצבה עבור המתלונן. אולם המוסד לא הודיע למתלונן על כוונתו למנות מקבל גמלה עבורו. מנהלת תחום הגמלאות בסניף השיבה לנציבות כי ההודעה לא נמסרה למתלונן בשל טעות.
(ג) עוד העלה הבירור כי החלטתו של המוסד למנות את הקרן למקבל הקצבה עבור המתלונן הסתמכה על בקשה למינוי מקבל גמלה ועל דוח סוציאלי, שעסקו במצבו של המתלונן בעת אשפוזו בבית החולים, ובאי-יכולתו לגבות את הקצבה בעצמו ולהשתמש בה למילוי צרכיו באותה עת, ולא במצבו לאחר שהשתחרר מבית החולים. הובהר כי הקצבה הועברה לקרן מספטמבר 2005, אף שהמתלונן השתחרר מבית החולים עוד באוגוסט אותה שנה.

3. נציב תלונות הציבור קבע שהתלונה מוצדקת.
המוסד החליט למנות את הקרן למקבל גמלה עבור המתלונן לאחר שחרורו מבית החולים, אף שלא הודיע על כך למתלונן, כנדרש בחוק. יתרה מזאת, ההחלטה התבססה על נתונים לא עדכניים על מצבו של המתלונן.

4. על המוסד לשמור על זכויות המבוטחים, ובייחוד על זכויות המבוטחים הלוקים בנפשם. ההחלטה אם למנות עבור הזכאי מקבל גמלה נתונה לשיקול דעתו של המוסד, ועליו לבחון את העניין בקפידה ולהחליט אם הנסיבות מצדיקות את המינוי. המוסד חייב להודיע לזכאי על הכוונה למנות לו מקבל גמלה, להנחותו בכל הנוגע לזכויותיו ולהביא לידיעתו שהוא רשאי לקבול על פעולותיו של מקבל הגמלה.

5. הנציבות הסבה את תשומת לבו של המוסד לליקויים שהתגלו בפעולתו וביקשה שיודיע לה על הצעדים שנקט למניעת הישנות הליקויים בעתיד.

תוצאות הבירור

הסניף הודיע לנציבות כי בעקבות בירור התלונה הוער לעובדים הנוגעים בדבר על הליקוי בפעולתם. כמו כן הוחלט לראות בפנייתו של המתלונן לנציבות בקשה

לקבלת הקצבה במישרין, והמתלונן הוזמן לסניף כדי לדון בעניין. נוסף על כך שלחה מנהלת תחום נכות במוסד לעובדיה חוזר רענון בנושא.

שלילת זכאות להשלמת הכנסה בשל מידע חסר - מדו"ח שנתי 34 נציבות תלונות הציבור

התלונה

תושב באר שבע, עולה חדש מרוסיה, הגיש ללשכת הנציבות בבאר שבע תלונה על המוסד לביטוח לאומי ובה קבל על שהמוסד אינו משלם לו גמלת השלמת הכנסה. בתלונתו טען המתלונן כי הוא נכה המקבל מהמוסד קצבת נכות כללית חלקית בסך 1,763 ש"ח, הכוללת גם תוספת תלויים עבור בנו, וכי מסכום הקצבה הוא משלם לגרושתו דמי מזונות בסך 1,100 ש"ח עבור הבן. לטענת המתלונן, הואיל וקצבת הנכות היא הכנסתו היחידה, נותר לו למחייתו, לאחר תשלום דמי המזונות, סכום של כ-660 ש"ח בחודש בלבד.

בירור התלונה

1. לפי תקנה 17(7) לתקנות הבטחת הכנסה, התשמ"ב-1982, כדי לקבוע אם אדם זכאי לגמלת הבטחת הכנסה או גמלת השלמת הכנסה, וכדי לחשב את סכום הגמלה, יש לנכות מהכנסותיו מזונות שהוא משלם לגרושתו או לילדו על פי פסק דין למזונות.
2. בירור הנציבות בסניף המוסד בבאר שבע (להלן - הסניף) ובאגף הבטחת הכנסה במשרד הראשי של המוסד העלה שכבר ב-28.11.05 הגיש המתלונן למוסד תביעה לגמלת הבטחת הכנסה (להלן - הגמלה), שסכומה היה באותה עת 1,393 ש"ח ליחיד שאין לו הכנסות, אולם מחלקת הבטחת הכנסה בסניף, שבדקה את תביעתו של המתלונן לגמלה, לא ידעה שהמתלונן משלם מזונות לגרושתו על פי פסק דין למזונות, ולכן לא ניכתה את דמי המזונות מקצבת הנכות שהוא מקבל. בעקבות כך נדחתה תביעת המתלונן לגמלה בנימוק שקצבת הנכות בסך 1,716 ש"ח שהוא מקבל שוללת את זכאותו לגמלה.
3. הבירור העלה כי הסיבה לכך שהמוסד לא ידע שהמתלונן שילם דמי מזונות היא שבטופס התביעה לגמלת הבטחת הכנסה שמילא המתלונן בשנת 2005 לא התבקשו התובעים לציין אם הם משלמים דמי מזונות.

תוצאות הבירור

1. הנציבות קבעה כי התלונה מוצדקת. הטעות שגרמה לדחיית זכאותו של המתלונן לגמלה מקורה בכך שטופס התביעה לגמלה לא כלל שאלה על תשלום דמי מזונות, אף שיש בכך כדי להשפיע על הזכאות לגמלה. יצוין כי המתלונן לא יכול היה לדעת כי העובדה שהוא משלם דמי מזונות רלוונטית לקביעת זכאותו לגמלה.

2. הנציבות הסבה את תשומת לבו של המוסד לכך שהוא אחראי לטעות שגרמה לדחיית הבקשה לגמלה. בעקבות כך ביצע המוסד את הבדיקות הנדרשות, ולאחר שהשתכנע כי המתלונן שילם בכל פרק הזמן האמור דמי מזונות ועמד בכל תנאי הזכאות לגמלה, הוא החליט לשלם למתלונן את הגמלה למפרע ממועד דחיית התביעה בנובמבר 2005.

3. נוסף על כך הודיע המוסד לנציבות כי תיקן את טופס התביעה לגמלת הבטחת הכנסה, וכי במאי 2007 החל להשתמש בטופס חדש הכולל סעיף ובו מתבקשים התובעים לציין אם הם משלמים דמי מזונות.